EMOSTASI IN SICUREZZA

(Tamponamento di Fistola Artero Venosa in Emodialisi)
di: Vittoria Micheli,
Barbara Pariani,
Maddalena Scialfa
L’Unità Operativa di Emodialisi, per la natura stessa del servizio che eroga, presenta caratteristiche uniche e specifiche.
Nonostante la maggior parte delle prestazioni sia di natura tecnica, esistono nel quotidiano attività squisitamente cliniche che rivestono un ruolo fondamentale negli interventi infermieristici.
Questo studio ha preso in esame una delle attività più importanti: “Il tamponamento della Fistola Atero Venosa (FAV) del paziente al termine del trattamento emodialitico”.
Nella scelta dell’argomento da trattare abbiamo focalizzato l’attenzione suquelle che sono le problematiche quotidiane del nostro vivere professionale.
Ci si è immediatamente resi conto che la tematica da noi individuata, all’apparenza semplice come il tamponamento della fistola artero-venosa al termine della seduta dialitica, è ricca di elementi sui quali lavorare e riflettere.
La prima fase del nostro lavoro è stata contraddistinta dalla elaborazione, distribuzione e valutazione di un questionario indirizzato ai colleghi attinente la procedura che gli stessi singolarmente adottavano per l’emostasi del paziente.

L’ analisi dei risultati ci ha permesso di identificare i punti critici sui quali focalizzare la nostra attenzione :
Sanguinamento prolungato e/o successivo alla chiusura della medicazione della fistola artero venosa
Contaminazione ambientale
Rallentamento dell’iter lavorativo e conseguente rischio di gestione dei problemi in emergenza senza adeguata protezione
Disagio psicologico del paziente
Mancanza di uniformità della medicazione della fistola al termine della seduta dialitica
Uso indiscriminato dei presidi di medicazione della fistola messi a disposizione
La nostra ricerca è proseguita con l’espletamento di incontri formativi (ai quali hanno partecipato: medici,infermieri professionali e personale di supporto del servizio dialisi) durante i quali si sono dibattute le problematiche suddette e apportate le dovute modifiche alle abitudini lavorativa rendendone più consone alla legge 626 /94.
E’ evidente che, nonostante di rischi si parli molto, tra gli operatori sanitari sussiste ancora una scarsa consapevolezza del rischio stesso e dei soggetti che possono essere più esposti (infermieri, personale di supporto, medici e pazienti).
Di seguito abbiamo focalizzato la nostra attenzione sugli articoli principe che compongono la sopracitata legge a tutela dei lavoratori
L’ art 3 D.Lgs. 626/94 e l’ art. 15 D.Lgs 81/ 2008 elencano in successione logica e concatenata le misure generali di tutela della sicurezza dei lavoratori.
Tra le misure indicate, la valutazione dei rischi è il primo atto previsto, da cui derivano tutte le ulteriori misure:
· prevenzione dei rischi professionali (esempio vaccinazione anti epatite B,profilassi post esposizione ,ecc.. )
· informazione dei lavoratori (riunioni periodiche, corsi di aggiornamento ecc…)
· organizzazione e mezzi destinati a porre in atto i provvedimenti necessari ad attenuare i rischi per la salute
L’art 4 e art. 78 D.Lgs 626/94 impongono al datore di lavoro di effettuare una valutazione globale delle condizioni lavorative pericolose e conseguentemente di adottare adeguate misure di sicurezza.
L’art. 5 D.Lgs 626 /94 individua gli obblighi dei lavoratori che sono chiamati a “prendersi cura della propria sicurezza e della propria salute e di quella delle altre persone presenti sul luogo di lavoro, su cui possono ricadere gli effetti delle sue azioni o omissioni, conformemente alla sua formazione e all’ istruzione e ai mezzi forniti al datore di lavoro”.
In ambito sanitario chi ha il compito di controllare e fare attuare tutte le norme di prevenzione è il Direttore Generale (datore di lavoro) che a sua volta delega il Direttore Sanitario e il Direttore Amministrativo.
Entrambi collaborano all’ attuazione con altre figure preposte identificabili nel Dirigente Medico, nella Capo Sala, e negli Operatori Professionali.
Altresì non possono essere considerati preposti l’Infermiere Generico, l’Operatore Socio Sanitario, l‘Operatore Tecnico, l’Ausiliario Socio Sanitario.
L’esposizione ai virus dell’epatite B (HBV), dell’epatite C (HCV), dell’AIDS (HIV) deriva in una elevata percentuale di casi dal contatto col sangue di soggetti infetti (vedi tabella 1 e 2 in allegato).
Tra gli operatori sanitari il rischio di infezione dipende fondamentalmente dall’interazione di due elementi:

1. la suscettibilità del singolo operatore, che può essere protetto dalle difese immunitarie aspecifiche, o dall’immunità specifica verso un determinato virus, naturale (per precedente contatto) o acquisita tramite vaccinazione (quest’ultima possibile solo per l’epatite B)

2. l’entità dell’esposizione, che dipende non solo dalla quantità di liquido o di materiale biologico col quale si viene a contatto, ma anche da altri fattori, tra i quali i più rilevanti sono:

· ferita o lesione profonda, spontaneamente sanguinante;
· puntura con ago cavo inserito in un vaso del paziente
· presenza di sangue in quantità visibile sullo strumento con cui ci si punge o taglia
· contaminazione congiuntivale massiva
Sappiamo che la realtà di un centro dialisi è caratterizzata da numerosi fattori di rischio ( combinazione di probabilità e di gravità di possibili lesioni o danni alla salute in una situazione pericolosa), che spesso non sono sufficientemente considerati e che possiamo così riassumere:

TIPOLOGIA DI INFORTUNIO LAVORATIVO IN DIALISI OPERATORI COINVOLTI
Lesione della cute con taglienti (in particolare aghi) M, I, O
Contaminazione mucose orali o congiuntivali, esposizione della cute nel corso delle manovre attacco e stacco del paziente al circuito extracorporeo M, I, O
Contaminazione mucose orali e congiuntivali, esposizione della cute al sangue nel corso del tamponamento dell’accesso vascolare alla fine della seduta dialitica M, I, O

LEGENDA: M = medici I = infermieri O = operatore socio sanitario
Tabella 3
Quando parliamo di rischi di tipo trasversale ed organizzativo ci riferiamo all’ ambiente in cui si svolge la nostra attività .
Le superfici ambientali (spogliatoi pazienti, maniglie delle porte,ecc… ) si possono contaminare a causa dei contatti frequenti con il sangue, assume quindi particolare importanza l’igiene e la disinfezione degli ambienti. Gli stessi pazienti possono essere vittime e veicoli di questi contaminanti, è quindi auspicabile un’educazione sanitaria precoce, che inizi già nella fase di pre-dialisi.
Un sistema di qualità non può prescindere dall’obbligo di informare e formare il paziente in modo che anche egli possa partecipare attivamente al processo di prevenzione del rischio infettivo.
Utilizzo dei D.P.I e D.U (i D.P.I. sono obbligatori quando il rischio non può essere evitato o ridotto in termini di accettabilità art. 40-41 del D.Lgs. 626/94).
L’ articolo 5 recita ”ciascun operatore deve prendersi cura della propria sicurezza e della propria salute“.
Gli operatori coinvolti nelle manovre a rischio dovranno indossare sempre i D.P.I , che sono stati precedentemente provati e scelti in base alle nostre esigenze
– guanti monouso
– occhiali o visiera
– mascherina
– camice di protezione
Le Precauzioni Universali ( P.U) in aggiunta a quelle note ( lavaggio mani nel passaggio da un paziente all’altro, corretta eliminazione degli aghi e taglienti, norme igieniche di comportamento,ecc… ) sono state :
– esecuzione delle manovre, se necessario con altri colleghi in caso di pazienti agitati o non collaboranti
– utilizzo di guanti da parte del paziente se effettua lui stesso la manovra di tamponamento della FAV.
La non applicazione di queste norme, permette l’ introduzione di un altro importante concetto, ovvero il riparto della colpa ( art.1227 c.c. ) se l’evento dannoso che si viene a creare è causato dalla scarsa diligenza dell’ operatore il risarcimento può non essere riconosciuto.
Un idoneo metodo di inserzione degli aghi previene sanguinamenti a fine seduta riducendo il rischio biologico.
Si è reso necessario rendere partecipe il paziente per il perseguimento di questo obbiettivo. L’educazione sanitaria viene avviata nella predialisi e si concretizza successivamente, quando anche il paziente accetta di modificare la sede di inserzione degli aghi fistola anche se la manovra risulta più dolorosa e di difficile esecuzione.
La valutazione anamnestica prima dell’inizio dell’emodialisi, deve comprendere necessariamente, oltre al controllo dei dati inseriti nel rene artificiale, anche una attenta valutazione dei parametri clinici del paziente.
La creazione di una scheda infermieristica e dell’ accesso vascolare sono stati uno strumento utile per perseguire questo obbiettivo.
E’ stato rivisto ed aggiornato il protocollo della somministrazione dell’eparina al fine di ridurre sanguinamenti a fine seduta .
Abbiamo ricercato in letteratura studi per aggiornare e migliorare la tecnica e ridurre così il sanguinamento, di conseguenza la tecnica di tamponamento e di medicazione è stata uniformata. Inoltre si è stabilito di utilizzare l’emostatico solo per sanguinamenti superiori ai 20 minuti.
Questa decisione ha determinato, anche, una riduzione dei consumi del materiale e quindi un risparmio per l’Unità Operativa.
Una politica di prevenzione degli incidenti e delle infezioni da patogeni deve prevedere alcune importanti misure, che il datore di lavoro deve assicurare e che l’operatore sanitario deve conoscere ed applicare.
La formazione di base e l’aggiornamento professionale sono momenti importanti per la prevenzione degli infortuni sul lavoro.La formazione deve sviluppare una coscienza della sicurezza e permettere di apprendere il metodo per ridurre il rischio.
Attraverso l’approfondimento di questo semplice argomento, con interventi interdisciplinari e partecipativi abbiamo imparato ad utilizzare sistematicamente le misure più idonee per la nostra protezione personale e quella del paziente.

SEMPRE SOLO SE CONTAMINATI DA SANGUE IN MANIERA VISIBILE
  • Sangue
  • Liquido cerebro-spinale
  • Liquido sinoviale
  • Liquido peritoneale
  • Liquido pleurico
  • Liquido pericardio
  • Liquido amniotico
  • Latte
  • Sperma
  • Secrezioni vaginali
  • Tessuti solidi (biopsie, pezzi chirurgici)
  • Feci
  • Urine
  • Lacrime
  • Vomito
  • Sudore

· Feci
· Urine
· Lacrime
· Vomito
· Sudore

Tabella 1

MALATTIA MICRORGANISMO COINVOLTO SORGENTI SERBATOI TRASMISSIONE ESPOSTI
EPATITE VIRALE B Virus epatite B Uomo Via parenterale M, I, T, O
EPATITE VIRALE C Virus epatite C Uomo Via parenterale M, I, T, O
EPATITE VIRALE A Virus epatite A Uomo Via oro fecale I, O
AIDS Virus HIV Uomo Via parenterale M, I, T, O
TUBERCOLOSI Micobacterium tuberculosisMicobact. BovisMicobact. Avium Uomo,volatili, mammiferi domestici Via aereacontatto diretto M, I, T, O
SALMONELLOSI Salmonella typhi Uomo Via oro fecale I, T, O
ROSOLIA Virus rubeolico Uomo Via aerea M, I, O
VARICELLA Virus varicella zoster Uomo Via aereacontatto diretto M, I, T, O
RAFFREDDORE COMUNE Adenovirus Uomo Via aerea M, I, O
MORBILLO Morbillivirus Uomo Via aereacontatto diretto M, I, O
STREPTOCOCCOSI Streptococco gruppo A Uomo Contatto diretto M, I, T, O
INFLUENZA VIRALE Orthomyxovirus tipo A, B, C Uomo Via aereacontatto diretto M, I, O

LEGENDA: M = medici I = infermieri T = tecnici O = operatore socio sanitario
Tabella 2
Autori:
Maddalena Scialfa; Infermiera Professionale Emodialisi
Azienda Ospedaliera “S. Antonio Abate “ di Gallarate
Vittoria Micheli; Infermiera Professionale Emodialisi
Azienda Ospedaliera “S. Antonio Abate “ di Gallarate
Barbara Pariani, Coordinatore Infermieristico Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi,
Azienda Ospedaliera “S. Antonio Abate “ di Gallarate
Fax. 0331 – 751252 e-mail barbara.pariani@aogallarate.it
E con la consulenza del Dott. Marco Quadrelli, docente di Diritto Amministrativo elettronico ed esercitatore presso le cattedre di Diritto Amministrativo e di Istituzioni di Diritto Pubblico presso la facoltà di Sociologia dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Milano

Bibliografia:
LA PREVENZIONE DEI RISCHI IN DIALISI
(D.Lgs. 626/1994 e 81/2008)
LE FIGURE DELLA PREVENZIONE, I CARATTERI DELLE RESPONSABILITA’ E DELLA RISARCIBILITA’ DEL DANNO E L’APPARATO SANZIONATORIO
Dott. Marco Quadrelli

FRONTEGGIARE IL RISCHIO BIOLOGICO IN AMBIENTE SANITARIO
I Quaderni della Sicurezza N° 3
Servizio di medicina Preventiva
Azienda Ospedaliera “S. Antonio Abate” di Gallarate
Si autorizza la pubblicazione.
Si autorizza al trattamento dei dati sensibili secondo i termini di legge.

Disponibile il nuovo numero di
ottobre – dicembre 2022

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